הריני מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים שמסרתי לעו"ס בנוגע למצבי/בנוגע למצב הנפגע שבשמו הגשתי את הבקשה הינם מלאים ונכונים, לרבות המידע הנוגע לסיוע שניתן לי עקב הפגיעה מכל מקור כלשהו. ידוע לי שהקרן לנפגעי טרור מיסודה של הסוכנות היהודית הנה קרן וולונטרית שמשאביה מוגבלים, המסייעת במידת האפשר לצרכים משלימים של נפגעי פעולות איבה מעבר לקבוע בדין.
ידוע לי כי ועדת הקרן המורכבת מנציגי הביטוח הלאומי, משרד הביטחון, משרד הקליטה והסוכנות היהודית, מוסמכת לדחות או לאשר באופן מלא או חלקי בקשה לסיוע, בהתאם לשיקול דעתה המקצועי והנתונים המונחים לפניה.
הריני לאשר כי ידוע לי כי ככל שהקרן לנפגעי טרור תחליט לאשר הענקת סיוע משלים עבורי (טיפולים, שירותים שונים או כל סיוע אחר), הסיוע יינתן לי כמענק כספי המיועד אך ורק לשימוש לתשלום עבור הטיפולים והשירותים השונים אשר יאושרו על ידי הקרן לנפגעי טרור, ולתקופה שתאושר על ידי הקרן. כמו כן, ידוע לי כי אני אהיה האחראי הבלעדי על איתור ובחירת נותני השירות היכולים לספק את הטיפולים ו/או השירותים השונים.
הסוכנות היהודית לא"י והקרן לנפגעי טרור אינם אחראים לטיב הטיפולים והשירותים שאבחר ולכל נזק שייגרם בקשר לטיפולים ולשירותים שאבחר ולכל דבר אחר אשר אבחר לעשות עם המענק הכספי. האחריות המלאה היא שלי.
כמו כן, הריני מאשר לוועדת הקרן ולנציגי הקרן והסוכנות היהודית לקבל את פרטי האישיים כולל: מצב משפחתי, מידע על הפגיעה והנתונים הקשורים למצב בריאותי ומידע נוסף רלוונטי.