הח"מ, מאשר/ת בזאת כי בחרתי להשתתף בפעילות
"רכבת החיוכים" להלן - "הפעילות") המאורגנת על-ידי "עמותת גדולים מהחיים" בתחנת הרכבת בני ברק, "מרכז הקונגרסים" בחיפה ובמהלך נסיעה ברכבת, שהינה התארגנות חופשית ופתוחה למשפחות ילדי העמותה (להלן - "הקבוצה").
2. ידוע וברור לנו כי מדובר בילד עם רקע רפואי חריג ובזאת אנו מאשרים בלא סייג, את הסכמתנו להשתתפות בננו/ בתנו האונקולוגי, בפעילות זו, על כל פעילויותיו. הנני מצהיר/ה בזאת, כי הובהר לי וכי ידוע וברור לי, ש"ע בפרט, הינן פעולות אשר טומנות בחובן סכנות, ואשר המשתתף בהן עלול להיפגע ו/או להיפצע ו/או לסבול נזקי רכוש ו/או גוף עמותת "גדולים מהחיים" ו/או מי ממארגני הפעילות, המדריכים בה, מתנדבי העמותה, החברים בקבוצה ומשתתפים אחרים בפעילות אינם אחראים ולא יהיו אחראים כלפיי לכל נזק לגוף ו/או לרכוש ו/או לכל בעיה אחרת שיגרמו לי או לאחרים בעטייה של הפעילות ו/או במהלכה, לרבות נזק לציוד אישי.
3. הריני נוטל/ת על עצמי אחריות בלעדית ומלאה לכל נזק ו/או פגיעה מכל מין וסוג שהוא שאני עלול/ה לסבול בשל ביצוע הפעילות ו/או במהלכה בלא כל סייג.
4. כמו כן, הנני מצהיר/ה כי אני חתום/ה על הסכם זה תוך ידיעה ברורה להשלכות הנזיקיות ו/או האחרות העשויות להתרחש כתוצאה מאירוע נזיקי ו/או אירוע אחר העשוי להתרחש בעת הפעילות.
5. על אף האמור, לפקודת הנזיקין ו/או האמור בכל דבר חקיקה אחר, יינתן תוקף בלעדי מוסכם בכתב דברים זה והוא יהווה ראיה בלעדית.
6. הריני מבין/ה ומסכים/ה שאני אהיה אחראי/ת לתשלום עבור כל נזק/הרס לרכוש הנובע במישרין או בעקיפין להתנהגות שלי.
7. ידוע לי, כי ביצוע הפעילות דורש בריאות תקינה ויכולת לעמוד במאמצים פיזיים ואני מצהיר/ה בזה כי הנני כשיר/ה מבחינה גופנית ורפואית לביצוע הפעילות, כי הנני בעל/ת בריאות תקינה וכי אין לי כל בעיות בריאותיות.
8. בחתימתי על מסמך זה הריני פוטר/ת את "עמותת גדולים מהחיים" ו/או מי מחברי הקבוצה ו/או מי מהמשתתפים בפעילות מאחריות לכל נזק - בגוף או ברכוש - אשר יגרמו לי עקב ביצוע הפעילות ו/או במהלכה, ומוותר/ת בזאת וויתור מלא, סופי ומוחלט על כל טענה ו/או עילה היכולים להיות לי כלפי מי מחברי הקבוצה ו/או המשתתפים בפעילות בגין כל נזק, גופני או רכושי, שעלולים להיגרם לי או לאחר עקב הפעילות ו/או במהלכה, לרבות ומבלי לגרוע מכלליות האמור לעיל: טענות בדבר בחירת מקום הפעילות, או המאמצים הגופניים הנדרשים לצורך ביצוע הפעילות, או טענות לרשלנות אחרת של מי מחברי הקבוצה או משתתפיה בקשר לפעילות, למעט טענות בנוגע לנזקים שנגרמו לי במזיד ושלא כחלק ממהלכה הרגיל של הפעילות.
9. הריני מאשר/ת כי לא תהיה לי כל תביעות ו/או טענות כלפי הצוות הרפואי ו/או עמותת "גדולים מהחיים" ו/או מארגני הפעילות ו/או עובדי העמותה ו/או הנהלת העמותה ו/או חברי העמותה ו/או הפועל מטעמה בגין כל נזק, פגיעה, חבלה, הפסד ו/או הוצאה הקשורים ו/או נובעים בעקיפין או במישרין מהפעילות.
10. למען הסר ספק ומבלי לפגוע באמור לעיל, הנני מצהיר/מ בזאת, כי לא תהיה לי כל טענה ו/או תביעה כנגד מארגני הפעילות, קרי "עמותת גדולים מהחיים", לרבות הנהלת וחברי העמותה וכל אחד הפועל מטעמה ובשמה.
11. הנני מתחייב/ת לשפות את עמותת גדולים מהחיים ו/או מי מטעמה ו/או מי מחברי הקבוצה או מהמשתתפים בפעילות על כל הוצאה שתיגרם לו בשל נזקים לצדדים שלישיים שיגרמו על-ידי בשל הפעילות ו/או במהלכה, ו/או שיגרמו בשל הפרת תנאי מותניות מסמך זה על-ידי, ו/או בשל אי-נכונותו של איזה מהמצגים שלי על-פי מסמך זה.
12. הנני מצהיר/ה כי כל הפרטים במסמך זה נכונים, מלאים ומדויקים.
13. הנני מתחייב/ת להודיע ולהפסיק באופן מיידי את השתתפותי בפעילות אם וכאשר יהפוך איזה מהמצגים במסמך זה ללא נכון או לא מדויק.
14. הרני מתחייב/ת להקשיב ולהישמע להוראות הבטיחות והנהלים של מארגני הפעילות, המתנדבים, ועובדי המקום.
15. ידוע לי, כי הפעילות תתועד, תסוקר ותפורסם לצורכי פרסום והסברה ואני נותן את רשותי לפרסום תמונות שלי על ידי "עמותת גדולים מהחיים" ו/או על ידי מי מטעמה.
16. חתימתי על מסמך זה תחייב גם את קרובי משפחתי מדרגה ראשונה המשתתפים בפעילות הנ"ל.
