טופס הרשמה לעמותת "גדולים מהחיים"

האם במשפחה ישנם ילדים נוספים?

אחים/ות :

_________________________________________________________________________

שם פרטי

תאריך לידה

הוסף אחים/ות

פרטי כתובת מגורים :

_________________________________________________________________________

רחוב

מס' בית

כניסה

דירה

עיר

מיקוד (עד 9 תווים)

ת.ד. (עד 9 תווים)

תיעוד רפואי :

_________________________________________________________________________

בית חולים

Hospital Account ID

רופא מטפל - שם פרטי

רופא מטפל - שם משפחה

רופא מטפל - טלפון נייד

עו"ס - שם פרטי

עו"ס - שם משפחה

עו"ס - טלפון נייד

תאריך אבחון

סוג מחלה

מיקום בגוף

תאריך רמיסיה

הערות רפואיות

*אני מאשר/ת בזאת כי מסרתי את הפרטים הנ"ל מרצוני ובהסכמתי וכי הם נכונים ואמינים. הובא לידיעתי כי הפרטים הנ"ל ישמשו את העמותה לצורך מתן שירותים שונים, על פי צרכי העמותה, וכי יכול והמידע יועבר לצדדים שלישיים למטרה זו. כמו כן, הריני לאשר קבלת מידע מעמותת "גדולים מהחיים" באמצעי התקשורת השונים, לרבות דוא"ל, SMS, דואר, טלפונים וכו'.

*בסימון תיבה זו הנני מאשר/ת כי קראתי והבנתי את כל סעיפי ההרשמה לעמותה.

הערות

HIDDEN

USERID

פרטי כתובת משלוח דואר (אם שונה)

כתובת

עיר

מיקוד