הצהרה

טופס הסכמה וויתור סודיות

הצהרת הנפגע/אופוטרטפוס/מבקש בשם הנפגע

מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים שמסרתי בנוגע למצבי/בנוגע למצב הנפגע בשמו הגשתי את הבקשה הינם מלאים ונכונים, לרבות המידע הנוגע לסיוע שניתן לי עקב הפגיעה מכל מקור כלשהו. ידוע לי שהקרן לנפגעי טרור מיסודה של הסוכנות היהודית הנה קרן וולונטרית שמשאביה מוגבלים, המסייעת במידת האפשר לצרכים המשלימים של נפגעי פעולות איבה מעבר לקבוע בדין.

ידוע לי כי וועדת הקרן המורכבת מנציגי ביטוח לאומי, משרד הביטחון, משרד הקליטה והסוכנות היהודית, מוסמכת לדחות או לאשר באופן מלא או חלקי בהתאם לשיקול דעתה המקצועי והנתונים המונחים לפניה את בקשתי לסיוע.

הריני לאשר כי ידוע לי כי ככל שהקרן לנפגעי טרור תחליט לאשר הענקת סיוע משלים עבורי/עבור הנפגע שבשמו מוגש הסיוע (טיפולים, לימודים, ציוד רפואי ושירותים נוספים שונים), הסיוע יינתן כמענק כספי המיועד אך ורק לצרכי הסיוע אשר יאושרו על-ידי הקרן לנפגעי טרור, ולתקופה אשר תאושר ע"י הקרן.

כמו כן, ידוע כי אני האחראי הבלעדי על איתור ובחירת הספק/נותני השירות היכולים לספק את הטיפולים ואו השירותים השונים בעבור הסיוע. אני מאשר כי הקרן לנפגעי טרור רשאית לפקח על כך שאכן אשתמש בכספי הסיוע אך ורק עבור הטיפולים והשירותים השונים שאושרו על ידי הקרן לנפגעי טרור כאמור לעיל ולקבל ממני כל מידע הנחוץ לשם הפיקוח כאמור.

הקרן לנפגעי טרור ולרבות הסוכנות היהודית אינם אחראים לטיב הטיפולים והשירותים השונים שאבחר לעשות עם המענק. האחריות המלאה היא שלי.

כמו כן אני מאשר לקרן ולנציגי הקרן והסוכנות היהודית לקבל את פרטי האישיים כולל:

מצב משפחתי, מידע על הפגיעה והנתונים הקשורים למצבי הבריאותי/נפשי וכל מידע נוסף רלוונטי.

בנוסף לאמור, אני מאשר/ת לגופים הנזכרים לאסוף, לעבד ולשתף מסמכים ומידע הכלולים בבקשת הסיוע, לרבות מידע אישי הנוגע אליי ו/או לנפגע שבשמו מוגשת הבקשה, כולל מידע רגיש, ככל שהדבר נדרש או רלוונטי לצורך בחינת הבקשה, מתן הסיוע, פיקוח, מניעת כפל סיוע, תיעוד, בקרה, עמידה בדרישות דין, הגנה על זכויות וכן ניהול, שיפור ותכנון פעילות הקרן.

המידע יעובד על ידי הסוכנות היהודית והגופים הקשורים בהתאם למדיניות הפרטיות