1. הנני מאשר/ת ומצהיר/ה כי כל פעילותי נעשית בהתנדבות ושלא על מנת לקבל שכר ו/או תמורת עבודה כלשהי, ולפיכך אין ולא יחולו ביני ובינכם – יחסי עובד ומעביד ו/או שירות קבלני ולא אהיה זכאי לקבל מהסוכנות תמורה כלשהי בגין התנדבותי.

2. הנני מתחייב/ת ומצהיר/ה כי בכל פעילותיי אפעל ככל יכולתי כדי לתת טיפול אמין, מסור, מהיר וטוב, בהתאם למידע והנחיות שינתנו לי על ידיכם.

3. אני מצהיר/ה כי מצב בריאותי הגופני והנפשי הוא תקין ומאפשר לי למלא את התפקיד כיאות.

4. ידוע לי כי כל צד רשאי להפסיק את ההתנדבות בכל עת.

5. אני מתחייב/ת לשמור בסוד כל נתון או פרט שיגיע לידיעתי במהלך התנדבותי בסוכנות או בקשר לכך, ועם סיום תקופת ההתנדבות אחזיר ו/או אעביר לסוכנות כל מסמך וכל חפץ מכל מין וסוג שהוא שהגיע לידי במהלך התנדבותי ולא אעשה בהם כל שימוש.

6. אני מצהיר/ה ומאשר/ת כי לא אתחייב בשם הסוכנות בהתחייבות כלשהי כלפי צד שלישי כלשהו.